Nuevos tiempos, nuevos seguros médicos.

Es inevitable sentir incertidumbre y desasosiego ante la abundancia de informes, artículos y opiniones acerca de la muy difícil situación económica y social que se avecina para el año 2009.  Esta situación supone la necesaria modificación en muchos aspectos de la vida diaria, y en particular plantea cambios en los hábitos de consumo y utilización de bienes y servicios,  con el propósito de adaptarnos a los nuevos tiempos y sobrevivir a la espera de la recuperación económica.

Estas exigencias de cambio, no solo impactarán sobre el presupuesto de usuarios y consumidores, sino que muy probablemente  harán mella en la supervivencia de proveedores e intermediarios de bienes y servicios. La oferta, en definitiva,  deberá adecuarse a la demanda, y en especial a las verdaderas necesidades del cliente.

En el caso de las empresas aseguradoras, es evidente el salto cualitativo que abre la posibilidad de ofrecer productos innovadores dentro de sus planes, en particular modificando o flexibilizando limitaciones y condicionantes inalterables a la hora de contratar un seguro médico, tales como: 

• Edad máxima para contratar un seguro médico.
• Períodos de carencia.
• Cobertura para enfermedades pre-existentes.
• Cobertura de enfermedades psiquiátricas en hospitalización y atención ambulatoria.
• Alternativas de copago en medicamentos para enfermedades frecuentes.

Además la innovación podría alcanzar temas sensibles somo:

• Los mecanismos de comunicación e interacción entre asegurad@s y compañías aseguradoras.
• La vigilancia y control del llamado “trato humano”.
• La promoción de la cultura de la salud y el bienestar antes que la cultura de la enfermedad como hecho inevitable.

Con respecto a este último aspecto, existen compañías aseguradoras que en la actualidad desarrollan planes muy interesantes dentro de la oferta de sus polizas.

Necesidades no atendidas, nuevos productos, evitar el estancamiento del sector. Nuevos retos para un saludable y venturoso año 2009.

Seguros de Salud en España

Si bién los españoles contamos con un sistema de salud público que ofrece cobertura sanitaria a todos los ciudadanos, que es considerado uno de los mejores del mundo, el seguro privado de salud es cada vez más elegido en los últimos años. La mayor importancia que se concede en la actualidad al bienestar y a la imagen personal, unido a la falta de recursos de la sanidad pública, explican el auge que está teniendo en España la sanidad privada.

Las entidades ofrecen tres tipos de seguros: los de asistencia sanitaria, reembolso de gastos y los seguros de subsidios e indemnizaciones. Sus particularidades son las siguientes:

• Seguros de asistencia sanitaria: brindan al asegurado asistencia médica, hospitalaria y quirúrgica, en caso de enfermedad o accidente, a través de un cuadro médico de facultativos y centros asistenciales, clínicas y hospitales, con los que el asegurador ha suscrito un contrato de servicios. Este tipo de pólizas son las más extendidas.
• Pólizas de reembolso: permiten elegir el médico para recibir la asistencia sanitaria. El asegurado debe hacerse cargo de los gastos de atención médica, luego, la compañía se compromete a sufragar el coste de la atención médica.
• Seguros de subsidios: otorga una indemnización económica al cliente.con el fin de cubrir días de baja laboral. Suele ser utilizado por profesionales que trabajan por cuenta propia. Suelen servirles para cubrir parte de la pérdida de ingresos que pueden sufrir ante sus ausencias laborales.

Ventajas e inconvenientes

Una de las ventajas de los seguros de salud privada es que ofrecen la posibilidad elegir al especialista, y centro hospitalario, siempre que se realice dentro del ‘cuadro médico’. Otra distinción entre la sanidad pública y la privada es que ésta última ofrece prestaciones adicionales, como la telemedicina, asistencia a domicilio, poder optar a una segunda opinión médica o disponer de los servicios de centros de atención telefónica o de líneas médicas 24 horas. También el cliente cada vez da más importancia a todos los factores que tienen que ver con la hostelería asistencial.

No obstante, la sanidad privada puede presentar algunas limitaciones en su cobertura en relación a tiempos de espera para ciertas prestaciones. Por ejemplo una mujer deberá pasar un periodo determinado (denominado carencia) para que pueda comenzar a beneficiarse de los servicios sanitarios, en caso de quedar embarazada.

Los problemas con determinadas enfermedades preexistentes también se presentan, ya que si se posee una patología como el cáncer, posiblemente no los acepten en la sanidad privada, o al menos, no correrán con el coste total del tratamiento necesario.

Además, los tratamientos de esterilidad, determinados trasplantes o cirugía estética tampoco suelen cubrirse con los seguros de salud. En situaciones extremas, como epidemias, guerras o fenómenos meteorológicos catastróficos, las aseguradoras tampoco son responsables de garantizar el tratamiento adecuado a sus clientes. “El cliente a veces se sorprende cuando la aseguradora considera que no debe cubrir el tratamiento de una enfermedad porque estima que ya existía antes de que se contratase la póliza o porque, en el caso de que el seguro sea reciente, todavía no funciona al 100%, lo que se conoce como periodo de carencia”.

Aumento en las primas de los seguros de asistencia sanitaria

El artículo 25.3 del texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados, aprobado por Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, dice: “Las tarifas de primas deberán ser suficientes, según hipótesis actuariales razonables, para permitir a la entidad aseguradora satisfacer el conjunto de las obligaciones derivadas del contrato de seguro y, en particular, constituir provisiones técnicas adecuadas. Asimismo, responderán al régimen de libertad de competencia en el mercado de seguros sin que, a estos efectos, tenga el carácter de práctica restrictiva de la competencia la utilización de tarifas de primas de riesgo basadas en estadísticas comunes.”

De la lectura del artículo, podemos destacar que la ley se refiere únicamente al importe mínimo de las primas, establecer el principio de suficiencia de la prima; es decir, que las tarifas de primas a aplicar por las entidades aseguradoras han de ser suficientes, de tal modo que permitan a la entidad satisfacer el conjunto de las obligaciones derivadas de los contratos de seguro.

Cave aclarar que las tarifas de los seguros de asistencia sanitaria no están sujetas a autorización administrativa, ni son revisadas por la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, y ello con independencia de que este organismo pueda requerir a las entidades aseguradoras la presentación de las tarifas de primas aplicadas, con el fin de comprobar si respetan las disposiciones técnicas y sobre contrato de seguro. Por lo tanto, y en virtud del principio de libertad de competencia, la Administración no puede intervenir en los precios de la pólizas en cuestión, sólo asume la verificación de que las mismas respetan la normativa reguladora a que anteriormente se ha hecho referencia.

Por otra parte, el artículo 22 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, indica que la duración del contrato debe estar estipulado en la póliza, el que no puede superar los diez años, prorrogable una o más veces por un periodo no superior a un año cada vez. Existe un derecho de las partes de oponerse a la prórroga mediante notificación enviada a la otra parte con un plazo de anticipación de dos meses a la conclusión del periodo en curso.

En el ámbito de los seguros de asistencia sanitaria es una práctica habitual establecer como periodo de duración del contrato un año; lo que supone que la prima calculada tiene en cuenta el riesgo de la persona asegurada durante el año de cobertura. Esta circunstancia supone que cuando se renuevan los contratos, las primas se modifican, ya que a medida que aumenta la edad, mayor es el riesgo de necesitar prestaciones de asistencia sanitaria, por lo que la prima de riesgo es mayor.

Hay que tener en cuenta que la modificación del precio del seguro, siendo éste un elemento esencial del contrato, deberá formalizarse por escrito para que tenga validez el nuevo acuerdo. Sin embargo, en el supuesto de que el aumento de prima se produzca para el nuevo periodo de cobertura, la entidad aseguradora deberá comunicar al tomador del seguro el incremento con dos meses de antelación a la finalización del contrato (plazo previsto en el artículo 22 de la Ley de Contrato de Seguro para la prórroga del contrato).

En caso de que el asegurado no acepte el aumento de la prima, la entidad podrá negarse a prorrogar el contrato para el siguiente periodo de cobertura. Si no se respeta el plazo de dos meses, la subida de prima no podrá aplicarse sin el consentimiento del tomador, y por tanto la entidad deberá respetar la prima del periodo anterior. Hasta el vencimiento del periodo en curso, la compañía no podrá rescindir el contrato ante un eventual rechazo del aumento de prima no previsto en el contrato, por parte del tomador.

Planes de salud: apoyo del gobierno en momentos de crisis.

InsuranceBureau.com, fuente independiente de información sobre seguros, ha reportado que de 47 millones de ciudadadanos americanos, posiblemente 30 millones o más se beneficiarán de la propuesta de seguro de salud del Presidente electo de Estados Unidos Barack Obama.

La propuesta de Obama (www.barackobama.com) plantea algunos elmentos tales como la cobertura de condiciones pre-existentes, créditos fiscales para pequeños negocios que ofrezcan a sus empleados cobertura básica en seguros de salud, y tamizajes masivos de diagnóstico preventivo entre otras. Se incluye además la llamada medicina en el hogar, donde médicos de atención primaria coordinarán los cuidados de salud con énfasis en medicina preventiva.

Los costos estimados del Plan de seguros de salud de Obama podrían ser de 1.17 trillones de dólares del gasto federal para un período de 9 años, desde 2010 hasta 2019. Este plan podría requerir el pago de los usuarios de 2.000 dólares, por debajo de la media nacional que es de aproximadamente 12.000 dólares. Revertir las reducciones de impuestos sobre las personas con mayores ingresos es una de las vias incluidas en la propuesta para pagar este extensivo plan de seguros de salud.

Esta propuesta es un ejemplo de como un gobierno intenta enfrentar tiempos de crisis con participación directa en el tema de los seguros médicos.

Seguros médicos: interacción y compromiso.

El acuerdo entre asegurad@ y empresa aseguradora, va más allá de un intercambio comercial, es decir el pago de servicios de salud para su utilización a futuro. Se trata en realidad de un acuerdo de convivencia e interacción, un compromiso entre varias partes cuyo éxito y solvencia seran demostrados durante la atención inmediata de una enfermedad, accidente o problema de salud.

¿Qué podemos esperar del seguro médico que deseamos contratar?. ¿Cuál es la extensión y profundidad del compromiso de la aseguradora con el cliente?. ¿Cómo mejorar la comunicación e interacción entre asegurad@, empresa aseguradora y proveedores de servicios de salud?

Para responder estas y otras preguntas es imprescindible conocer en detalle los alcances y limitaciones de un seguro médico. En especial los mecanismos explícitos de comunicación e interacción con la aseguradora en el momento en que los servicios no hayan sido satisfactorios.

Antes de aceptar las condiciones y cláusulas de cualquier seguro médico, verifique si las prioridades del seguro médico van dirigidas a la atención de las necesidades del cliente, y a la vigilancia permanente sobre la garantía de calidad y oportunidad del servicio contratado.  Evitar momentos de tensión y conflicto tambien es recomendable para cuidar la salud.